Проблематика психологічної травматизації на сьогодні набуває все більшого значення і поширення, оскільки виклики сучасного світу створюють несприятливу ситуацію для ментального здоров’я пересічної людини. Пандемія Ковід-19, локальні військові конфлікти і економічна напруженість самі по собі вже є тиском на адаптивні механізми психіки, а похідні обставини, такі як збільшення домашнього насилля під час локдауну, вимушене переселення осіб з територій ведення бойових дій, участь у них або природні катаклізми, викликані змінами клімату, створюють загальний тривожний фон невизначеності, підвищуючи рівень стресу. Вплив вищезгаданих агресивно-стресових чинників призводить до зниження захисних функцій психіки, що сприяє потенційному виникненню розладів психогенного характеру, таких як неврози, соматоформні чи афективні розлади.
Феномен психологічної травми тісно пов\’язаний з поняттями стресу, дистресу, травматичної ситуації та психічних механізмів захисту. Психотравмуюча ситуація – це несприятливі обставини, зумовлені впливом природних, соціальних, інформаційних, особистісних та інших чинників на людину, що супроводжуються зростанням психологічного напруження, створенням реальних чи інтерпретаційних загроз безпеці, здоров’ю, життю та порушенням механізмів адаптації психіки особистості.
Посібник з діагностики та статистики психічних розладів Американської психіатричної асоціації (DSM-V) визначає травму як експозицію до смерті або загрози життю, серйозного ушкодження, або сексуального насильства в один (чи більше) таких способів: 1) безпосереднє переживання травматичної події (подій); 2) перебування свідком подій, які трапилися з іншими; 3) знання того, що травматична подія (події) трапилися з членами сім’ї чи близьким другом – у випадку смерті чи загрози життю члену сім’ї чи другові, якщо ця подія (події) була насильницькою та непередбачуваною; 4) переживання багаторазової чи надмірної експозиції до нестерпних деталей травматичної події (подій). У відповідь на таку експозицію центральна та вегетативна нервові системи дають бурхливу нейро-ендокринну, моторну та емоційну відповідь. Таку відповідь прийнято вважати стресом – неспецифічною реакцією організму на різкий, неочікуваний та інтенсивний подразних (ПТС), що активує адаптивні механізми людини. Натомість дистрес є таким станом, при якому інтенсивність чи пролонгованість травмуючих ситуацій (інтенсивність чи тривалість експозиції до ПТС) не дозволяють психіці адаптуватися, виснажуючи ментальний і соматичний ресурс, що й лежить в основі формування психологічної травми.
Варто зазначити, що більшість людей, стикаючись з разовою стресогенною ситуацією, мають достатньо внутрішнього ресурсу, щоб з часом відновитися і повернутися до звичного повсякденного життя. Тому травматичну ситуацію не варто ототожнювати з поняттям травми, зберігаючи розуміння кореляції між ними. Реактивна відповідь особистості на різні травматичні ситуації варіює у широкому діапазоні клінічної симптоматики. Результати міжнародних досліджень показують, що наслідки психологічної травми можуть проявлятися як посттравматичний стресовий розлад, зловживання алкоголем чи психоактивними речовинами, підвищена тривога, знижена соціалізація та афективні розлади. Зокрема, Д. Бріер та К. Скотт систематизують психогенні наслідки травми наступним чином:
І. Порушення, пов’язані з депресією, у тому числі: ускладнена або травматична реакція горя; великий депресивний розлад; психотична депресія.
ІІ. Порушення, пов’язані з тривогою, у тому числі: генералізована тривога; панічні атаки; фобійна тривога.
ІІІ. Стресові розлади, у тому числі: посттравматичний стресовий розлад (ПТСР); гострий стресовий розлад (ГСР); дисоціація.
IV. Соматичні симптоми та пов’язані з ними розлади, у тому числі: розлад із соматичними симптомами; конверсія.
V. Психози, у тому числі: короткий психотичний розлад з очевидним стресором (короткий реактивний психоз); шизофренія (примітка: до останнього часу вважалось, що даний розлад не має травматичної етіології, але дослідження свідчать, що до 50% осіб з таким діагнозом мають історію скривдження чи сексуального насильства в дитинстві. Припускається, що «принаймні деякі особи, які зрештою демонструють симптоми шизофренії, мають таку симптоматику через генетичну схильність, котра активується внаслідок стерсового впливу дитячої травми» [ , с.66].
VІ. Розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин.
Названі автори виділяють також групу ускладнених посттравматичних проявів, серед яких є ускладнений ТПСР та пограничний розлад особистості.
Війна в Україні актуалізувала проблему медикаментозного та психотерапевтичного лікування наслідків психологічної травми і травматичного досвідому, а також загострила потребу розробки та дослідження комплексного підходу до реабілітації воїнів АТО, волонтерів, журналістів, цивільних громадян, котрі зазнали впливу травмогенних ситуацій та подій. Слід розуміти, що війна є психологічною травмою в усіх зазначених вище чотирьох аспектах, а тому, свого роду «тотальною травмою».
Орієнтуючись на ці актуальні потреби, ГО «МІТЄЦ» та ГО «Львівський психоаналітичний інститут ментального здоров’я» реалізували інноваційний мистецько-психотерапевтичний реабілітаційний проект для ветеранів АТО / ООС, колишніх в’язнів «ДНР / ЛНР»/, а також членів їхніх родин «МІТЄЦ. Арт-реабілітаційний простір». Наш проект отримав фінансову підтримку від «Українського культурного фонду». Інтегративний принцип надання психологічної допомоги реалізований нами через поєднання мистецьких практик, яким учасники навчаються у провідних майстрів своєї галузі, та психодинамічно орієнтованої групової терапії. Мистецтво та психотерапія разом складали ядро, що розкривало свій терапевтичний потенціал в ході реалізації проекту.
ТЕОРЕТИЧНА ЧАСТИНА
Спираючись на біологічні та психічні особливості функціонування особистості, можемо визначити травму як реактивне утворення у психіці індивіда, спричинене інтенсивним, афективно-зарядженим, негативним, особистісно-значущим досвідом, який перевершив ресурсний потенціал ментальних механізмів захисту та мав потужний деструктивний вплив на життя та функціонування людини.
Психічні травми є первинними і вторинними. Якщо первинна психотравма формується на основі власного складного досвіду, то вторинна – через символічне проживання досвіду інших значущих людей чи через механізм емоційного зараження у близькому контакті з травмованою людиною. При діагностиці психогенних травматичних впливів різних чинників, що виникають в складних життєвих обставинах, важливо розрізняти непатологічні психоемоційні реакції на стрес і психогенії (психопатологічні стани). При перших характерною є психологічна реакція, адекватна зовнішнім умовам, пряма залежність її інтенсивності та тривалості від стимульних подразників і, як правило, невелика тривалість, поступове згасання та повернення людини до звичного життя. При непатологічних реакціях, як правило, зберігається працездатність, інколи знижена чи часткова, можливість спілкування з оточенням і критичний аналіз своєї поведінки потерпілим від травми. В цілому нормативними психоемоційними реакціями людини, котра опинилася в ситуації, яку інтерпретує як катастрофічну, будуть почуття тривоги, страху, пригніченості, бажання зв’язатися з рідними і близькими, прояснити і оцінити ситуацію тощо. Можуть спостерігатися фізіологічні реакції, такі як задуха, психогенний тремор, ажитація, або навпаки – завмирання чи бажання знайти безпечне місце, звернутися по допомогу, не втрачаючи при цьому критики до обставин. У психологічній літературі такі реакції позначаються як стан стресу, психічної напруженості, афективні реакції тощо. Як свідчить досвід, чим довшим буде вплив травматичної ситуації, тим менше внутрішнього ресурсу залишається для опрацювання цього досвіду і виходу в нормативне функціонування, а перспектива розвитку посттравматичного стресового розладу (ПТСР), навпаки, зростатиме.
Дослідження та опитування, які проводяться в Україні та за кордоном, показують, що близько 60-65% людей хоча б раз в житті опинялися в кризовій ситуації, яку можна вважати травмогенною, але більшість змогла впоратися з наслідками самостійно чи за допомогою сім’ї та близьких. Своєчасно надана медико-психологічна допомога знижує частку розладів адаптації в постраждалих осіб з 20% до 3-5 %. Останні дослідження показують, що люди, які пережили складні травматичні події, проте мали підтримку і прийняття від близьких осіб, змогли відновитися і в подальшому не демонстрували симптоматику ПТСР.
Надзвичайно важливим є той факт, що надана таким особам нефахова підтримка не передбачала розпитування про травму та повторного занурення потерпілого у ці спогади, що дозволило їм уникнути ретравматизації та посилання флеш-беків (мимовільних яскравих спогадів травматичної події). Ефективність такої стратегії пояснюється важливою роллю мозкових структур та механізмів пам’яті у процесі формування психічної травми. Якщо пережитий фізичний і емоційний травматичний досвід не інкорпорується в імпліцитну пам\’ять, то це попереджує формування тривожних розладів. Іншими словами, якщо травматичний досвід з короткострокової пам\’яті, яка є обмеженою у часі, не переходить в довгострокову пам’ять, це дозволяє зберегти цілісність психіки і не повертатися до цього досвіду, як до повторного проживання.
Сучасні нейро-ендокринні дослідження розкривають всю складність фізіологічних процесів, які є важливими для розуміння виникнення, фіксації та підтримування ментального існування травми. Зазвичай наш стресовий досвід проходить шлях від сенсорної кори головного мозку через лімбічну систему (мигдалина, таламус, гіпокамп) до префронтальної кори. Мигдалина – це частина лімбічної системи, до якої надходить емоційно забарвлена інформація, в тому числі пов’язана з небезпекою. А далі підключається префронтальна кора, де й відбувається більш точний аналіз інформації, і за потреби гальмується сигнал «тривоги» від мигдалини. Таким чином раціоналізація тривоги через когнітивне осмислення в префронтальній корі знижує її інтенсивність. Також важливу роль в цій системі відіграє гіпокамп, який забезпечує обробку інформації, в тому числі «записування» досвіду в пам\’ять, і має функцію переведення короткострокової пам’яті у довгострокову. Але при інтенсивних стресових ситуаціях, коли немає можливості увімкнути раціоналізацію, а інтенсивність подразників тільки зростає, для виживання організму мигдалина постійно працює на максимум, генеруючи потужну тривогу і залишається надчутливою ще якийсь час після закінчення кризової ситуації.
У момент проживання травми включається ще й ендокринна система, а саме адренало-кортизоловий її компонент, посилено генеруючи гормон кортизол, який приводить організм людини в стан готовності до реагування, наприклад втечі чи боротьби. Функція ж гіпокампа в таких умовах знижується, що робить можливим потрапляння травматичної інформації у довгострокову й імпліцитну пам’ять, що й підвищує ризик виникнення ПТСР. Тому важливим компонентом реабілітації людей, які пройшли через кризові ситуації, є створення умов, де вони б могли відновити відчуття власної безпеки та наново «підключити» префронтальну зону кори до проживання травматичної ситуації. Як зазначають Д. Біер, К. Скотт, «окрім когнітивного опрацювання травматичних спогадів, терапія може забезпечити їхнє ширше значення та контекст», автори підкреслюють, що таке творення наративу (зв’язної розповіді) про травматичний досвід прямо корелює із зменшенням інтенсивності та частоти посттравматичних симптомів [ с. 173].
Враховуючи вищезгадане, важливою темою для фахівців з питань психічного здоров’я є розробка ефективної методології психотерапії травми та ПТСР. Для більш глибокого розуміння ідеї нашого проекту важливим є коротке представлення основних методів роботи з травмою.
Одним з найдієвіших напрямків психотерапії травми, що спирається на наукову доказовість, вважається когнітивно-поведінкова терапія (КПТ). Основним її принципом є формування та посилення критичного мислення та освоєння важливих навичок, що підвищують самоконтроль та саморегуляцію особистості та базуються на навчанні й розумінні взаємозв’язку стимулу і реакції на нього. Таким чином формується можливість раціоналізувати тривогу і освоїти техніки переключення уваги з поступовим закріпленням отриманого результату. Пацієнт в ході КПТ травми повинен регулярно виявляти свої негативні автоматичні думки, знаходити зв\’язок між знаннями, афектами і поведінкою, знаходити аргументи «за» і «проти» цих автоматичних думок, шукати реалістичніші інтерпретації для них, виявляти і змінювати дезорганізуючі переконання, що ведуть до спотворення навичок і досвіду.
На нинішній день існує ціла плеяда спеціалізованих методів роботи з травмою та її наслідками: травмофокусована терапія, метод десенсибілізації травматичного досвіду із застосуванням руху очей за Ф. Шапіро (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), соматично-орієнтована психотерапія травми П. Левіна, психотерапія методом дебрифінгу в часовому проміжку відразу після пережитої травми, активізація «долаючого переживання» (Василюк Ф., Менделевич В.), травмофокус-терапія Т. Вебера, Brainspotting-терапія (BSP, David Grand).
Дієвим підходом до психологічного лікування травми є психодинамічно орієнтована психотерапія, головною метою якої є допомога людині у розумінні її внутрішньої динаміки, прихованих причин появи травматичних реакцій, а також пошук шляхів вирішення позасвідомого конфлікту, посиленого травматичним досвідом. Так при роботі з ПТСР часто розглядається конфлікт між неспівпадінням власних цінностей людини, її картини світу та оточуючої дійсності травмогенної ситуації. У цьому підході важливим є дослідження системи цінностей і потреб людини і того, як поведінка і досвід травмуючої ситуації порушили їх, вирішення виниклих в зв\’язку з цим свідомих і несвідомих конфліктів, переведення руйнівної енергії в творчу в атмосфері розуміння, прийняття і емоційного комфорту.
Психодинамічне розуміння та лікування травми спирається на поняття механізмів захисту. Як було вказано раніше, посттравматичні розлади виникають тоді, коли психологічні механізми захисту не справляються з надмірною стимуляцією. Зараз можемо додати, що під тиском афективно зарядженого внутрішнього конфлікту, ядром якого є травма, зрілі механізми захисту деформуються, а домінувати починають незрілі. Власне тому травматичні ситуації часто провокують регрес психічного функціонування. Доросла, раніше добре адаптована та врівноважені людина після травми стає недовірливою, настороженою, лякливою, емоційно лабільною, пасивною або, навпаки, надмірно імпульсивною та готовою до агресивних відгуків на поточні ситуації. В результаті регресії людина ніби втрачає здатність справлятися зі звичайним набором житейських задач, які раніше були просто рутинними завданнями: ходити на роботу, турбуватися про близьких, виконувати поточні побутові обов’язки.
Окрім регресії, травма запускає в дію механізми психічної «нейтралізації» екстремального досвіду: дисоціацію, розщеплення, заперечення реальності. У результаті цілий пласт емоцій та тілесно-чуттєвих досвідів стає відчуженим, віддаленим, ніби не справжнім («як у кіно», «ніби спостерігаю за собою збоку»). Це рятує психіку в момент травматизації, але надалі, якщо не вистачає ресурсу для відновлення цілісності, то таке розщеплення об’єктів, себе і зовнішнього середовища зберігається. Таким чином світ стає, з одного боку, «сірим», чужим, віддаленим у сприйнятті, але контрастним і полярним у розумінні та когнітивній оцінці. Виникають та закріпляються ригідні уявлення про «безумовно правильних» і «абсолютно поганих» людей, ситуації, стосунки, комунікації. Відповідно до цього стосунки з іншими будуються з позицій свій-чужий, хороший-поганий, чорне-біле, втрачаються перехідні зони і можливість «бачити» напівтони.
Спогад про будь-яку травму задля захисту психічної структури від розпаду буде «обростати панцирем» психологічних захистів, в результаті чого багато інтенсивних і складних емоцій, наприклад страх чи гнів, відщеплюються, і не можуть бути опрацьовані і прожиті, переповнюючи людину зсередини. А отже, для психічного самозбереження ці потужні почуття мають бути евакуйовані у зовнішні «погані об’єкти» через розігрування травматичної ситуації або через механізм проекції. Тобто, буря негативних емоцій, що проживаються всередині, починають сприйматися як такі, що походять від іншої людини. Це ж саме буде відбуватися і в контакті пацієнта з психотерапевтом як в індивідуальному, так і в груповому сеттінгу. Потужність захистів, які обслуговують цей процес, ускладнює можливість раціоналізації і вербальної символізації, що призводить до посилення проективної агресії і спроби зруйнувати «ненависний об’єкт», тобто терапевта і саму психотерапію.
Дієвим підходом до психологічного лікування травми є психодинамічно орієнтована психотерапія, головною метою якої є допомога людині у розумінні її внутрішньої динаміки, прихованих причин появи травматичних реакцій, а також пошук шляхів вирішення позасвідомого конфлікту, посиленого травматичним досвідом. Так при роботі з ПТСР часто розглядається конфлікт між неспівпадінням власних цінностей людини, її картини світу та оточуючої дійсності травмогенної ситуації. У цьому підході важливим є дослідження системи цінностей і потреб людини і того, як поведінка і досвід травмуючої ситуації порушили їх, вирішення виниклих в зв\’язку з цим свідомих і несвідомих конфліктів, переведення руйнівної енергії в творчу в атмосфері розуміння, прийняття і емоційного комфорту.
Психодинамічне розуміння та лікування травми спирається на поняття механізмів захисту. Як було вказано раніше, посттравматичні розлади виникають тоді, коли психологічні механізми захисту не справляються з надмірною стимуляцією. Зараз можемо додати, що під тиском афективно зарядженого внутрішнього конфлікту, ядром якого є травма, зрілі механізми захисту деформуються, а домінувати починають незрілі. Власне тому травматичні ситуації часто провокують регрес психічного функціонування. Доросла, раніше добре адаптована та врівноважені людина після травми стає недовірливою, настороженою, лякливою, емоційно лабільною, пасивною або, навпаки, надмірно імпульсивною та готовою до агресивних відгуків на поточні ситуації. В результаті регресії людина ніби втрачає здатність справлятися зі звичайним набором житейських задач, які раніше були просто рутинними завданнями: ходити на роботу, турбуватися про близьких, виконувати поточні побутові обов’язки.
Окрім регресії, травма запускає в дію механізми психічної «нейтралізації» екстремального досвіду: дисоціацію, розщеплення, заперечення реальності. У результаті цілий пласт емоцій та тілесно-чуттєвих досвідів стає відчуженим, віддаленим, ніби не справжнім («як у кіно», «ніби спостерігаю за собою збоку»). Це рятує психіку в момент травматизації, але надалі, якщо не вистачає ресурсу для відновлення цілісності, то таке розщеплення об’єктів, себе і зовнішнього середовища зберігається. Таким чином світ стає, з одного боку, «сірим», чужим, віддаленим у сприйнятті, але контрастним і полярним у розумінні та когнітивній оцінці. Виникають та закріпляються ригідні уявлення про «безумовно правильних» і «абсолютно поганих» людей, ситуації, стосунки, комунікації. Відповідно до цього стосунки з іншими будуються з позицій свій-чужий, хороший-поганий, чорне-біле, втрачаються перехідні зони і можливість «бачити» напівтони.
Спогад про будь-яку травму задля захисту психічної структури від розпаду буде «обростати панцирем» психологічних захистів, в результаті чого багато інтенсивних і складних емоцій, наприклад страх чи гнів, відщеплюються, і не можуть бути опрацьовані і прожиті, переповнюючи людину зсередини. А отже, для психічного самозбереження ці потужні почуття мають бути евакуйовані у зовнішні «погані об’єкти» через розігрування травматичної ситуації або через механізм проекції. Тобто, буря негативних емоцій, що проживаються всередині, починають сприйматися як такі, що походять від іншої людини. Це ж саме буде відбуватися і в контакті пацієнта з психотерапевтом як в індивідуальному, так і в груповому сеттінгу. Потужність захистів, які обслуговують цей процес, ускладнює можливість раціоналізації і вербальної символізації, що призводить до посилення проективної агресії і спроби зруйнувати «ненависний об’єкт», тобто терапевта і саму психотерапію.
Принципово важливим, зрілим механізмом захисту, який ефективно допомагає справлятися з внутрішньою напругою, є сублімація. Її особливість полягає в тому, що внутрішні деструктивні переживання опрацьовуються через символічні дії, часто неусвідомлені. Найкращим та багатогранним прикладом цього захисту є мистецтво. Переживання, які з причин внутрішнього конфлікту не можуть бути до кінця усвідомлені, знаходять вихід через дії різного характеру, наприклад написання текстів, гру на музичних інструментах чи живопис. Важливим результатом такого акту є творення певного об’єкту, для прикладу картини, який пацієнт може пізніше осмислити: проговорити, пофантазувати, подумати чи здійснити іншу ментальну дію, звертаючись вже тепер до більш зрілих захистів. Мистецький артефакт є тим частковим чи перехідним об’єктом, який виступає контейнером для нестерпних переживань.
Менш зрілим, аніж сублімація, але також помічним в опрацюванні травми, є механізм відреагування – перенаправлення енергії афекту у буквальну фізичну дію (спорт, поточна діяльність). Він розряджає внутрішню напругу, але не дозволяє символізувати переживання. Підвищення почуття радості і полегшення при відреагуванні може змінитися відчуттям спустошення, опрацьовуючи яке, ми починаємо зцілювати саму травму. Тому без дискомфортних, болісних, депресивних етапів в опрацюванні травматичного досвіду не обійтись.
Отже, сама природа травми є «вибухонебезпечною» не тільки в момент входження клієнта / пацієнта в терапію, але й протягом всього часу її тривання. Спроби атакувати психотерапевта чи зруйнувати терапевтичний процес з боку носія травматичного досвіду є неусвідомлюваними, але цілком очікуваними і психологічно зрозумілими. Власне тому наш проект задуманий як інтеграція ресурсу мистецтва як акту сублімації та психодинамічної терапевтичної групи як контейнера для переживань та інсайтів учасників. Комбінуючи ці два шляхи безпечного потрапляння позасвідомих почуттів у свідомість, ми сподіваємося знайти більш конструктивний спосіб використання потенційного ресурсу особистості для подолання наслідків психологічної травми. Вже з самого початку роботи ми розуміли, що успіх проекту лежить в площині співпраці митців і психотерапевтів, які мають доповнювати один одного, опрацьовуючи постійно присутнє розщеплення, ідеалізацію одних та знецінення інших «надавачів послуг» учасниками. Здорове партнерство, регулярна комунікація, усвідомлене ставлення організаторів до особливостей спільного мистецько-терапевтичного процесу детермінують цілісність та ефективність психотерапевтичного контейнера.